您当前的位置 : 主页 > 新闻动态 > 产品动态 >

新闻动态

产品动态

九华体检——急腹症的鉴别诊断和临床特点

发表时间:2015-05-28  浏览次数:

一、急腹症的鉴别诊断

急腹症是腹腔内外许多疾病原因引起的明显腹部疼痛等症状的总称。急腹症的原因很多,症状和体征各异,临床鉴别较难。有些急腹症要求在1~2个小时内做出诊断,制定处理方案,甚至采取手术探查,以找出病因,减少后遗症,挽救生命。所以了解急腹症的病史、症状表现、腹痛性质及部位等情况,是做好临床诊治的重要依据。

1、病史:有些急腹症可提供明显的近期病史,有利于快速诊治。如一位右胸前下方被人用尖刀刺伤引起胸腹疼痛和出血的患者,立即给予胸腹联合切口探查,发现右下肺叶,右膈肌及右侧肝叶创伤性出血,快速进行扩创缝合,使其恢复很顺利。还有一些急性胃扩张患者,是与饥饿后暴饮暴食有关;有的还与精神及肉体创伤有关。有些急腹症与以往疾病史有密切关系,如胃十二指肠穿孔,多数有溃疡病史;粘连性肠梗阻,多有腹腔手术史或腹腔感染史。

2、腹痛的性质:阵发性腹痛多为空腔脏器阻塞或痉挛性病变所至,伴有阵发性加剧,多见于炎症与梗阻同时并存,如胆结石症并发胆囊炎。腹腔感染性疾病(如急性阑尾炎)开始时腹痛较轻,随后逐渐加重。剧烈活动后腹痛,多为肠扭转或泌尿系统结石。

3、腹痛部位:一般发病时最先疼痛的部位多是病灶所在部位,如胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫症、十二指肠溃疡穿孔,疼痛多在右上腹部;脾破裂、胰腺炎也为右上腹部,可有转移性,扩散或放射至其他部位,如急性阑尾炎,70%~80%的患者早期在全腹,上腹或脐周围疼痛逐渐加重,数小时至十余小时后转移至右下腹部疼痛,呈持续性;少数开始即为右下腹部疼痛。溃疡病穿孔先是上腹部突发阵发性、持续性剧烈腹痛,不久可弥散至全腹,咳嗽打喷嚏或改变体位,均可使腹痛加剧加重,约有1/3病例因膈肌或腹后壁腹膜受到刺激,疼痛可放射至肩部或背部。胆囊炎、胆石症疼痛多放射至右肩部;输尿管结石疼痛多放射至会阴或大腿内上侧;胰腺炎常伴有左腰背痛。

4、腹痛程度:了解腹痛程度有助于诊断,如梗阻的急性阑尾炎,一般是较轻的持续性疼痛。急性肠梗阻多为阵发性绞痛或持续性疼痛,阵发性加重。胆道蛔虫症多为上腹向剑突下方向呈剧烈绞痛,“钻痛”发作时辗转不安,疼痛难忍,间歇期间则几乎不痛。肠扭转、溃疡穿孔、宫外孕破裂腹痛非常剧烈,常伴有休克征象。

5、胃肠道症状:一般急腹症病人都有不同程度的恶心、呕吐,早期多为较轻的反射性呕吐,若呕吐频繁,腹胀又不明显,可能为高位肠梗阻。反之,呕吐出现较晚,吐出物有粪便样,全腹膨胀,腹壁可见肠型为低位肠梗阻。呕吐频繁且吐出物呈血性者,则应考虑有肠管较窄及坏死。如患者呕吐先于腹痛,则表示饮食不良引起的急性胃肠炎。

详细了解排便情况亦很重要。如腹痛后肛门不排气,不排便,可能是机械性肠梗阻或弥漫性腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻。肠套迭则常有血性黏液样大便。若腹泻且大便呈泡沫状水样泻,并伴有肠鸣音亢进,手心轻按压腹部可缓解腹部不舒服者,多为急性结肠炎。大便次数增多并有里急后重者多为菌痢,是直肠周围炎症脓肿,或宫外孕等盆腔内的刺激因素所致。病人大便呈柏油(沥青)样(一般上消化道出血量在60毫升以上即可出现柏油样便)表示有上消化道出血。如大便带鲜血则表示直肠及肛门等处出血。

有些急腹症与年龄、性别有关,如肠套迭多见于儿童,卵巢囊肿蒂扭转多见于成年女性。

二、常见急腹症的临床特点

1.溃疡病穿孔:突然发生持续性上腹部剧烈疼痛,短期内迅速扩散至全腹,过去多有溃疡病史,全腹肌肉紧张呈板状硬,压痛、反跳痛明显,肝浊音界缩小或消失,肠鸣音减弱或消失,部分患者出现休克,多数病人腹部透视有膈下游离气体。

2.胆道蛔虫病:剑突下(心窝处)突然出现无规律发作性剧烈顶痛或“钻痛”,翻转不安,压痛反跳痛、肌紧张不明显,无规律性间歇期疼痛消失,伴有恶心、呕吐,有时吐出蛔虫,过去有肠道排蛔虫史或大便检查有蛔虫卵;血常规检查:白细胞计数增高,嗜酸性白细胞百分比增高,体温正常。

3.急性胆囊炎:是细菌侵入胆囊所引起的急性炎症,临床表现急性右上腹部持续性钝痛或阵发性绞痛,常放射到右肩及背部,伴有发冷、发热和恶心呕吐,继而出现全腹痛;5%~20%的患者有轻度黄疸;右季肋下有压痛及肌紧张;胆囊管阻塞者可触及肿大的胆囊;血常规检查:白细胞计数显著增加,应考虑到胆囊可能穿孔,超声波检查发现胆囊肿大。

4.胆囊结石症:结石症的轻重取决于结石的大小,有无阻塞和炎症等。结石在胆囊内通常无症状,偶尔在右上腹部有闷重感,类似慢性胆囊炎。当结石阻塞胆囊时,可出现剧烈绞痛,伴有发冷、发热、恶心呕吐等症状,随之缓解。若继续发生阻塞感染,可再次发生剧烈绞痛,甚至出现胆囊炎积脓、坏死或穿孔。出现腹膜炎时,上腹部有明显压痛、反跳痛、肌紧张及上述的全身症状;白细胞计数增高,严重者可出现中毒性休克。

5.胆总管结石:临床症状决定于结石阻塞程度和有无感染。结石嵌顿总胆管后,主要是持续性疼痛,阵发性加重,伴恶心呕吐、黄疸、寒战和发热,大便呈灰白色或陶土色。

6.急性胰腺炎:本病常因暴食暴饮而诱发,突然上腹部持续性疼痛,阵发性加重,可向左侧腰背放射,伴恶心呕吐、腹胀,体温升高,脉搏增快,左上腹中轻度压痛,肌紧张和反跳痛;肠鸣音减弱或消失,左腰背有叩击痛。并发胆囊及脓肿者可触及肿块。血清或腹腔穿刺液淀粉酶检查增高,白细胞增多。重者皮肤呈片状紫斑,出现中毒症状,可引起休克。

7.脾破裂:引起脾破裂原因有自发性(偶见)和外伤性。临床将外伤性脾破裂分为三类:①真性破裂:最多见是脾实质和被膜同时破裂出血。单纯性撕裂时,出血较慢。如粉碎性较重的破裂,则出血非常严重,病人可迅速休克,若抢救不及时,会很快死亡。②被膜下破裂:这种破裂只是脾实质性破裂而脾被膜尚保持完整,破裂后血液积聚于被膜下形成血肿,故暂时无腹腔内出血。临床表现:若裂口不大或血肿发生凝固可痊愈。若破裂出血较多,血肿增大,可致被膜破裂引起大出血。③中央破裂:系脾脏实质的中央部分破裂出血,周围脾实质和被膜完整,若破裂较小,出血不多,则临床上可无明显症状。若破裂范围较大,出血多,可将破裂周围脾实质撑开,在被膜下形成血肿,继而使被膜裂开成为真性破裂。此类破裂在临床上较少见。脾破裂尚有以下一些症型:伤后突发左上腹部剧痛向左肩放射,可扩散到全腹轻痛,出现口渴、心慌、面色苍白、出汗、皮肤发凉、恶心、呕吐腹胀等现象,左上腹肌紧张与压痛、反跳痛,脾区浊音界增大,不随病人体位改变及呼吸而移动,肠鸣音减弱,出血性休克,腹腔穿刺抽出新鲜血液,血红蛋白、红细胞计数降低,白细胞计数增高。X线检查:脾阴影增大,同侧膈肌上升。

8.肝破裂:临床分类同脾破裂。其中真性破裂最常见,其他症状、体征与脾破裂相似,只是肝破裂多见于肝右叶,故症状亦多在右侧 。

9.肾损伤:凡是腰部肾区受损伤出现血尿而以往又无尿血史者,可诊断为肾损伤。从病理看,根据损伤的程度不同,肾脏损伤可分为挫伤、部分裂、全层裂伤和肾蒂破裂四种类型。从病因分类可分为开放性损伤(如刺刀、枪弹等直接贯穿腰部及肾脏等器官组织)及闭合性损伤(由直接暴力打击或挤压肾区,或跌倒在坚硬物体上)。临床表现:⑴ 疼痛:伤后感到患侧腰肋部疼痛,可放射到腹部和腰骶部,如输尿管内有血凝块阻塞,可引起肾绞痛。血液、尿液渗入腹腔时,则引起全腹痛和腹膜刺激症状。⑵血尿:肾损伤后,按损伤程度出现镜下血尿,或肉眼血尿,出血量一般与肾损伤程度一致,但当输尿管断裂或被血凝块阻塞时,血尿可能不明显。血尿停止后,常因局部感染而继发出血(多见于过早活动等引起)。⑶ 休克:由于创伤和出血引起的休克程度与伤势和失血量相关,一般闭合性挫伤休克较轻,而撕裂伤或并发其他脏器损伤的休克严重,出血不止则危及生命。⑷ 腰腹部肿块:由于肾周围血肿和尿外渗,局部肿胀、饱满、肿块形成,有明显触痛和肌肉强直。⑸ 发热:尿外渗易继发感染,形成肾周围脓肿,局部压痛明显,并有全身中毒症状。⑹辅助检查:尿化验含大量红细胞,X线腹平片见伤侧肾阴影扩大或模糊,腰大肌影不清,膈肌抬高,B超检查可见肾轮廓改变等。

10.大叶性肺炎、胸膜炎:开始出现发冷发热,呼吸急促困难,继发上腹部疼痛,随深呼吸而加重,并向胸、肩部放射,出现铁锈色痰或干咳;腹部触柔软,多数患者无明显症状,部分病人上腹部有轻度不固定压痛;胸部听诊呼吸音减弱,有湿性■音和管音。胸膜炎患者有胸膜摩擦音。X线检查有助于诊断。

11.心肌梗死:突然左上腹部、剑突下及胸骨后持续性剧痛、胸闷,有心绞痛史;心律不齐,心电图有T波倒置,S-T段抬高,出现Q波;上腹部有轻度肌紧张、压痛,无反跳痛,肠鸣音正常。

12.自发性食道下端破裂:急性胃炎,剧烈呕吐,病发时上腹部剧烈疼痛,以前有溃疡病史,发作前吃大量冷食;检查左上腹轻度压痛、肌紧张,无反跳痛,肠鸣音减弱;X线胸片检查,发现胸腔有许多积液,胃管亦进入胸腔,可确诊为自发性食道下端破裂。

13.肠道蛔虫病:本病多见于儿童,脐周围或部位不定的腹痛,无规律阵发性加重,伴恶心呕吐,多数有便虫或吐虫史。腹部体征:腹部柔软可有轻度不固定压痛,有时可触及条索状可变形的肿块,并随肠管收缩而变硬,有时可见到肿物,大便化验可见蛔虫卵。

14.急性肠梗阻:单纯性肠梗阻为阵发性腹部绞痛,肠鸣音亢进;绞窄性肠梗阻为持续性剧痛,呈阵发性加重;高位性肠梗阻以呕吐为主,腹胀不明显,偶有少量排便;低位性肠梗阻腹胀明显,呕吐发生较晚,肛门停止排气与排便。体征方面:腹部膨胀,出现肠蠕动波,肠鸣音亢进,绞窄性肠梗阻者呈不对称的腹部隆起,局部有压痛或反跳痛,并可触及肿块。麻痹性肠梗阻者全腹膨胀,轻度压痛及腹肌紧张,肠鸣音减弱或消失,有脱水、酸中毒体征,重者出现休克,血液浓缩,白细胞增加,X线检查梗阻部位近侧肠襻胀气。结肠梗阻和麻痹性肠梗阻还可见小肠及结肠全部充气。

15.急性肠套叠:本病属于急性机械性肠梗阻,多见于婴幼儿,多为原发性,肠道常无明显器质性病变,呈阵发性腹痛,突然发作,很快消失,交替进行,伴呕吐和血性黏液粪便;多数可在右下腹部触及长圆形肿块,右下腹多成空虚感,腹痛发作时局部有轻度压痛、肌紧张;钡灌肠可见杯状充盈缺损和结肠受阻。但此种检查不能显示小肠套叠。

16.肠穿孔:突然发生腹中部或全腹部持续性剧痛,伴恶心呕吐,有外伤或伤寒等病史。腹部体征:全腹均有肌紧张、压痛反跳痛,但以病变区最明显,肠鸣音减弱或消失。其他检查:体温升高,白细胞计数增加,严重者和后期出现中毒性休克,X线透视,可见膈下游离气带。

17.肾输尿管结石:肾结石较大,在肾盂中移动度较小且又光滑的结石,其患侧腰部多属于钝痛和隐痛不适,腰腹部肌肉不紧张,后背患侧有叩击痛;而结石较小,在肾盂中移动度较大且为不光滑的结石,其疼痛加重可呈绞痛,并从腰部开始,沿输尿管方向放射,呈阵发性发作,伴有全程血尿。肾结石90%以上可进入输尿管。输尿管结石的疼痛并发血尿比肾结石更明显,典型的放射痛,可放射至下后腰部、下腹部、股部、睾丸或阴唇。X线、B超有助于阳性结石的确诊。尿化验有红细胞,输尿管肾镜可诊治。

18.嵌顿性疝:男性多发生在腹股部的腹股沟疝嵌顿,而女性甚少,女性多发生在股疝嵌顿,与男性相差约1倍。症状特点:局部持续性剧烈绞痛,阵发性加重,伴恶心呕吐与腹胀,肛门停止排气排便。体征:腹壁可见肠型、肠蠕动波,肠鸣音亢进;右腹部肿块(男性在腹股沟部最多见),局部有压痛,患者有反复发作史。嵌顿疝块不能回纳。

19.急性阑尾炎:腹痛是本病最常见和最显著的症状。腹痛多数从上腹部或脐周围开始以后转移到右下腹部。部分患者腹痛开始就在右下腹部,极少数腹痛开始在左下腹或全腹部,所以没有典型的转移性腹痛,不能排除本病。本病开始疼痛为持续性,阑尾腔梗阻后则有阵发性剧痛,伴有恶心(常见)、呕吐(较少见)、食欲不振,排便后腹痛不缓解,可有腹泻或便秘。体征:右下腹部压痛、反跳痛,脓肿形成后可触及肿块;体温略高,若高热,脉搏超过110次/分多表示阑尾已穿孔。白细胞总数及中性粒细胞增多,当总数超过20×109/升时,多有穿孔和腹膜炎等并发症。但年老体弱者,即使阑尾炎发作阶段,白细胞总数仍显正常。

20.结肠憩室炎:本病可分为慢性憩室炎和急性憩室炎,多为左下腹疼痛,慢性症状较轻,如腹部不适,消化不良、便秘、恶心,体征甚少。而急性结肠憩室炎与急性阑尾炎的症状相似,位于左腹部有压痛、反跳痛及肌紧张。其他检查:体温升高,白细胞计数与中性细胞计数均增高。

21.急性盆腔炎:持续性下腹部疼痛,多为两侧,发病前有月经不调、流产、分娩史或阴.道炎等。体征:双侧下腹部有肌紧张、压痛及跳痛;体温升高,脉搏快,白细胞与中性细胞计数均增高。

22.美克耳氏憩室:本病发生于胚胎时期卵黄管未闭而产生的憩室,病变常发生在距回盲瓣15~100厘米的末段回肠中;有些无症状,如有症状则为并发病,因并发病种类不同,其临床症状各异。如美克耳憩室炎与阑尾炎相似,只是本病腹痛、压痛、反跳痛、肌紧张,均靠近脐旁腹正中线处。若憩室并发出血,与十二指肠出血或小肠结肠癌等肠道出血相似。若引起肠梗阻则与其他原因引起的梗阻不易鉴别。如果有脐瘘伴有粪便渗出可确诊本病。

23.宫外孕破裂:突发下腹部持续性剧痛,初期在患侧,逐渐扩散至对侧,但以患侧为重,伴心慌、口渴、面色苍白及恶心呕吐,有时停经或阴.道不规则流血史。体征:下腹肌肉紧张,压痛及反跳痛;患侧子宫旁可触及肿块,且局部触痛。其他检查:妊娠试验阳性,后穹窿穿刺可抽出血液,血红蛋白质下降,可有休克征象。

24.卵巢囊肿蒂扭转:患侧持续性剧痛,阵发性加剧,伴恶心呕吐,发病前有下腹部肿块史。检查:患侧肌紧张、压痛,双合诊检查下腹部可触及肿块,早期体温、脉搏、白细胞计数均正常,晚期可增高。

首页 走进九华 新闻动态 联系我们 专家团队 服务介绍 健康园地 招贤纳士 报告查询